Notable crecimiento de los reclamos por coberturas de salud en el sur-sur

Ante el agravamiento de la crisis económica, que impacta en el conjunto del sistema de salud en todo el país, en los últimos tiempos se multiplicó la cantidad de reclamos a causa de prestaciones médicas o medicamentos que se rechazan o se demoran excesivamente por parte de obras sociales, empresas de medicina prepaga y programas nacionales. 

Ese cúmulo de quejas se canaliza por distintos organismos, en todos los niveles, como la Defensoría del Pueblo u organismos de defensa de los consumidores, mediante trámites gratuitos (presenciales o virtuales) en busca de soluciones por vía administrativa, aunque en ocasiones los planteos suelen judicializarse a través de recursos de amparo en el ámbito provincial o federal, generando una creciente litigiosidad en la materia que se desconocía hasta hace unos pocos años.

Tanto es así que numerosos estudios jurídicos se especializaron en el denominado Derecho de la Salud, y otros, al menos, se dedicaron a profundizar en las particularidades de un rubro cada día más requerido por la clientela, y que le sigue de cerca a los conflictos en áreas tradicionales, como penal, laboral y familia.

En Venado Tuerto, uno de los estudios dedicados a la problemática es el que integra la abogada María Carolina Regis, quien señaló que “en el caso específico de la ciudad y la región, desde el año pasado se intensificaron los reclamos por falta de cobertura de los prestadores, y no sólo de tratamientos, tecnologías sanitarias o fármacos de muy alto precio, sino también de valores bastante más accesibles, que tampoco se brindan, o bien se interrumpen una vez iniciados”. 

Por urgencia o por cansancio

“Se observan comportamientos de los financiadores de la salud que antes no sucedían, como solicitar la presencia en el rol de garante del Estado nacional ante servicios de alto precio, o bien que se financie en conjunto cuando el afiliado cuenta con una obra social secundaria. Antes, por lo general, esas prestaciones no se cuestionaban, y si había alguna demora se activaba el proceso con alguna gestión que disparaba una pronta solución, pero hoy, en muchos casos, se hace inevitable desembocar en una acción de amparo, a veces por la urgencia, y a veces por el desgaste derivado de un largo recorrido de reclamos infructuosos”.

Asimismo, recordó que “a partir de la pandemia se verificó una mayor inquietud de la ciudadanía por informarse, conocer sus derechos, saber dónde puede hacer sus reclamos ante un conflicto o para esclarecer dudas”. Y añadió que, en este aspecto, tanto la Superintendencia de Servicios de Salud, como la Agencia Nacional de Discapacidad, “publican más información que en otras épocas y ejercen mayor contención al paciente ante la falta de cobertura, lo que significa un gran avance. Además, en el caso de la Superintendencia, las resoluciones son más expeditivas”. 

Sistema bajo presión

Sobre el escenario que se avecina, Regis advirtió que serán necesarias “decisiones políticas adecuadas” para evitar un cuello de botella que colapse las posibilidades de la salud pública, sobre todo ante la paulatina salida del sistema de medicina prepaga de miles de argentinos, en su mayoría por la dificultad de afrontar los costos mensuales de los abonos. 

“Hasta el momento, los efectores públicos siguen dando una buena respuesta en casos de patologías graves y/o crónicas; por lo general, cuando los pacientes ya vienen de un recorrido con su patología a cuestas y con historia clínica, mantienen el acceso a la medicación y los tratamientos, aunque a veces no se cuenta con la misma tecnología sanitaria que en el privado, por ejemplo, en oncología, porque se prescriben tratamientos de inmunoterapia que no son los de última generación”, reveló.

“Es posible -continuó la especialista- que nos aproximemos a los esquemas de países europeos, como Alemania o Inglaterra, donde el servicio público de salud prioriza la urgencia, y para aceptar el resto de las patologías son muy rigurosos en cuanto a las certezas de la preexistencia, el diagnóstico y las prescripciones, pero cuando se logra ingresar al sistema, es una maravilla cómo funciona. Al mismo tiempo, para casos que no son de urgencia, mientras nosotros nos enojamos porque los turnos demoran un mes, allá pueden tardar seis meses o más”, comparó en relación con el sistema público de salud.

“No tengo dudas de que esta nueva realidad va a tensionar el sistema y eso va a poner a prueba a los ministerios de Salud de cada provincia, porque algunos podrán hacer pie y otros no, y también habrá que estar atentos a los lineamientos políticos del Ministerio de Salud de la Nación en los próximos meses”, avisó la abogada.

Aumento de prepagas 

La polémica por los fuertes aumentos de las cuotas de las empresas de medicina prepaga, que incluso generó acciones administrativas y judiciales por parte del gobierno nacional, dio lugar también a reclamos que, en muchos casos, desembocaron en amparos individuales y colectivos en distintas partes del país. 

“Ahora la situación se aplacó porque no se llegó a determinar un criterio por parte de la Corte Suprema, sino que los procesos se limitaron a creaciones jurisprudenciales de primera instancia o de cámaras de apelaciones de diversas provincias, es decir que, más allá de los lineamientos adoptados por el Poder Ejecutivo, no se estableció ningún precedente desde el Máximo Tribunal hacia los jueces inferiores”, describió Regis.

Cabe recordar que las prepagas acordaron con la Superintendencia de Salud la devolución de los montos cobrados en exceso entre enero y abril en 12 cuotas, y desde julio las cuotas volvieron a liberarse. En este marco, en los últimos días las empresas comenzaron a comunicar a sus afiliados los aumentos que sufrirán las cuotas en agosto, que van desde el 4,9% al 7,8%, siendo el segundo retoque luego de que la Justicia dejó sin efecto la cautelar que impedía las subas por encima de la inflación.

También en la Defensoría

Desde la Defensoría del Pueblo, el abogado Alberto Turcato comentó que “en los casos relacionados con la salud, nosotros hacemos el trabajo primario, tomando el reclamo y acompañando al vecino en su queja ante quien corresponda, y la mayoría de los planteos los venimos solucionando; en los que no se logra un acuerdo, se inicia la gestión con el asesoramiento del abogado particular del ciudadano, porque la Defensoría deja de tener intervención. También hay situaciones de urgencia en las que el interesado acude directamente al ámbito judicial en busca de un amparo, porque no dispone de un margen de tiempo para transitar las instancias administrativas, que siempre implican alguna demora”, explicó.

“En los últimos tiempos aumentaron los reclamos en gran medida, tanto en el programa nacional Incluir Salud, por el recorte de varias de las prestaciones que se venían brindando, como en las prepagas y obras sociales, donde suele ocurrir que se ofrecen prestaciones que no son las prescriptas por los médicos, derivando en amparos y otros recursos”, graficó Turcato.